事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092FB4DE35E497DA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣癌でパクリタキセル・カルボプラチン投与であり、外来化学療法室より薬剤が届いてから看護師間でダブルチェック行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1144D32C2443B301
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中の患者が生理食塩水の持続点滴をしていた。 予定量のアラームが鳴り患者の元へ向かったが少量残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1964D77D21169F36
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌で放射線治療と化学療法を行っていた。治療の副作用で咽頭痛と口内炎あり、経口摂取が困難で9月20日に胃管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C6880D3C317C91
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
メソトレキセート投与中。児は睡眠しており、10時に巡視した際にはIVHの刺入部まで点滴を確認しなかった。10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H286E157DA9F093B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アービタックス+SOX療法初回であった。 左前腕へ末梢確保し、看護師2人で逆血確認後指示の抗がん剤投与した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E4F84865B57039
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
R-CVP-E療法1クール目。○月1日リツキサン投与後、24時時間ソルデム3Aを持続投与中であった。○月2日再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F3FA2811E2A0FB
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗癌剤当日。前日にDrがJ22G使用し左前腕に血管確保した部位より点滴を開始した。 2.化学療法開始2時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69D3E068116B0F5A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日(TC療法)左前腕内側にジェルコ22Gで血管確保されていた。 2.パクリタキセル投与開始1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BF935855BDE33EF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗悪性腫瘍剤が病棟に届きルートを接続し投与開始したが、8mL投与した時に点滴バッグとルート接続部から漏れがある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CC84CBAD8794C22
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10:25頃に、ポンプのアラームが作動し、他看護師が訪室した際には、異常は見られなかった。その後、10:29に...