事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063226D689F5A632
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06469558BCBD446C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
化学療法のプロトコルにおいて、必要のない髄液検査、髄注処置を行った。プロトコルの確認不足により処置を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F3BE10D8C05E39
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147A5D36F41CFC18
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カルテ上にはラテックスアレルギーはないと記入されており、アレルギーなしで器械展開、部屋準備をしていた。だが、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E7306CA9B874B
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下行大動脈置換OPの外回りについていた。OP終了後、器械出しNsと協力し器械カウントを実施し、サプライ室へ持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4957909611A14BBE
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
形成の器械だしについていた。問診票にてアレルギー無しとなっていたので、マニュアル通りの器械を準備し、展開してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D86CEFEA901F267
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師AおよびB2名で患者に投与予定薬剤の薬品名・量・時間を確認し、看護師Aが投与速度を計算する際、オプジーボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64E636DB77BFD42A
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
車いすで糖尿病代謝内科外来から、患者は生理検査室来室した（心電図検査実施11：15）（当院来院10：24）心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67E40391F25C02BA
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
パクリタキセル点滴中ドリップアイのアラームあり、フリー滴下で化学療法実施。 18：20最後の生食をつなごうとす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H783C0CEB7CD44116
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
辺縁前置胎盤と切迫早産の患者が、帝王切開後に弛緩出血を起こした。指導医は手術室での緊急対応が必要と判断し、部下...
▲
page
top