事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
241件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC0544CE8DF79B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0173C05C2100E306
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師による持参薬返却間違い。退院日翌日、患者が自分のものではなかったと返却に訪れて発覚。薬剤部では持参薬を預...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B8DDB917B711FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交通外傷にて緊急ＴＡＥ施行後１日目の患者。ＤＯＢ４ｍＬ／ｈ、ニトログリセリン１ｍＬ／ｈ、Ｖｏｌ負荷にて血圧コン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BF46B54899AE2D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部胆管癌、認知力、判断力低下認めない59歳の患者。関節痛に対して膠原病内科からステロイドが処方されていた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H073A98B50FEE1B13
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者を他看護師が病室に案内し、持参薬を預かって看護室に持ってきた。他看護師は担当看護師に「鑑別に出します」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AD69ACD5280F2C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術当日、執刀後4時間に投与指示のあった抗菌剤点滴を帰室後4時間に投与した。次の勤務者から処方箋の指示内容を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A（500） 200mL／h点滴中、次回分から60mL／hに流量減量の指示あり。4：30点滴更新後輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFE1D8AC2C1C851
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、別の患者の薬剤（乳酸カルシウム）を誤って投薬してしまった。 20時頃に 鎮痛剤を内服したのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9EDED213DDC15C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフメタゾールの投与時、1時間で100mLを落とす計算をし、3秒に2滴の計算をしたが、実際に調整すると、1秒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7F0FAEE0FFAD4C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日透析日であったが、抗生剤を透析前に投与し、投与終わった時に、透析日の場合は透析後ということをおもいだし、医...
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