事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E648283FE1F79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2より持参薬のテネリオ20mg再開の指示が共通コメントに書かれていた。 ☆印の医師指示がなく見落とした。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563AC340518DFA5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A483DEC27CA2F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全増悪患者。ADLは室内手引き歩行可能、飲水はとろみ付きを使用し家族の食事介助にて摂取していた。5月1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A29FE87E2AFDAC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にて入院の患者。同日リツキサンによる抗癌剤投与あり末梢キープの日であった。注射番よりキープされ1本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EB9BF2C90821D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/28の朝、空袋チェックを行った際、鉄剤の内服がされていなかったため、声掛け行う。同時に残薬数を確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A45D9D4DE00608C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR後の患者。本日造影CT施行。 PDA認証及び看護師間ダブルチェックを行わず点滴台に置いてあった500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F5CE4782059BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B59994A1BA3375B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ルートに高カロリー輸液を投与し血管外漏出となった。 PIルートより高カロリー輸液が6mL/hで持続点滴中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F6EAFBAB26C6D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/17 内服薬看護師管理にて与薬中 配薬袋内に10時分球形吸着炭細粒分包2Pが残っていた。鑑別書を確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2A3BDD1B7EDEE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/20に投与予定のランマークが実施されておらず、本日冷蔵庫の中に現物が残っていることを発見した。 主治医は7...