事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E0BB675E932AEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝申し送りにて両腹側部に薬疹出現していると申し送りを受ける。メロペネムを2週間程度使用していた。その場にいた循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F5CE4782059BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB45D35D2F2B6FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力時、持参のミカルディス錠40mg 1日1回 1錠 眠前のところを朝食後と誤って用法を入力し、1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE561E59C04C66F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インフューザーポンプ(動脈注射用ポンプ)を使用して肝細胞癌に対する抗癌剤治療が行われていた。薬剤は5-FU注と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121D6E49D24B9EA3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/18服用開始の持参薬を薬剤師2名で調剤・監査し、病棟へ上がる。 9/24の17時ごろ眠前のノバミンだけがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E74816EE91B54C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎ、患者が手術室から帰室後、担当医師は患者の術後指示について「発熱時はクーリング、疼痛時は医師にコール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7003E2B6BFB8CD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスライディングスケール使用中でスケールに伴いヒューマログ投与の指示であったが、誤ってヒューマリンRを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2363C2A9EDB0BD08
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右鼠径部にCV挿入中で、フルカリック1号903mLにガスター、ミネラミックが混注したものをメインで滴下中の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BEC65B360A9D81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/6深夜看護師が配薬袋に10/5の夕食後薬が残っていることに気づいた。