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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563AC340518DFA5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE3C23711FBCBF5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
耳鼻科手術後の患者。 意識は清明である。 9/27夕の内服薬を寝る前に渡して欲しいと長日勤務者から申し送りあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E836A4E9175E57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00 訪室すると入り口の冷蔵庫前の床にパリエット10mg1錠落ちているのを発見する。 内服はB管理であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E603DFE2CC4812
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療後より、タケプロンOD15mg1錠朝食後と、カロナール300mg3錠分3毎食後の内服が開始された。新規薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E36DB75235F0EE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
DC療法2コース目投与中、パラプラチン4/5量が投与された時点で、両手掌、手背の掻痒感、ピリピリ感を訴え、顔面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F66B219F067A11D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンパ腫で化学療法中の患者。両足底に痺れが持続しているためメチコバールを3錠分3で内服していた。10/4に当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23DB6B08B0546377
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H245E67CE5E6BC6D8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕より抗がん剤(パクリタキセル)投与中。トイレ後に点滴滴下不良となりる。担当看護師は病室にいたため、すぐに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24FF3B6584E2CF55
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤単位間違い