事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD336833E040208
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１．患者は傾眠傾向で意識レベル2-20、経管栄養を3回/日実施していた。発語は無いが、看護師の声掛けに対し時々...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E74816EE91B54C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時過ぎ、患者が手術室から帰室後、担当医師は患者の術後指示について「発熱時はクーリング、疼痛時は医師にコール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20ACE19F7AFF0140
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイロターグ投与前投薬として、サクシゾン３００ｍｇ輸液投与とともにポララミン内服が指示されていた。治療３０分前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D6949B3A9DFF7F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD‐MTXの処方が3年以上なく、その間に調製する輸液バッグの期限が切れていることを確認できなかったこと、期限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411845CF4CD743A3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.看護師Aは化学療法の準備をし、ケモ指示簿で投与する薬剤（トーリセル）の効果や投与時間などを確認したが、フィ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51AEEE09C8DD317A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C46AD7942485777
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2016年9月20日、20時に疼痛緩和目的で使用していたワンデュロパッチ1．7ｍｇの貼り替えをし剥がれないよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DA461827881F9CC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・指示を確認した際に点滴ラベルの書き換えを行わなかった。 ・担当以外が点滴開始したが受け持ち看護師が再確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8257D98ECC0E68A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅で自己導尿中の患者から消毒薬を希望された。過去のデータを確認して本来０．０２％ヤクゾール水を使っていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DD9D24838C85171
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の６８歳男性。気切し呼吸器管理中。ＧＴより内服薬注入と栄養剤注入行っている。 昼前に、担当患者３...
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