事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7003E2B6BFB8CD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスライディングスケール使用中でスケールに伴いヒューマログ投与の指示であったが、誤ってヒューマリンRを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C462F09F641A8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前よりインスリン投与している方。今回入院前吐き気や嘔吐あり、昨日の血糖値は低くＤｒ．指示で低い場合は食事量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3590284ABC5150A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月4日9時50分頃病棟看護師から7／4投与予定の冷所保存薬剤が見当たらないと薬剤科に連絡あり。払出し用冷蔵庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C80DB4404999AFE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鍵付きの金庫に保管している内服薬を配薬し忘れ、無投薬となる。 11：30 ペアが休憩に入った後、昼後の内服薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H525BAF8A24BAC3EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H689D644A93DD648F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性中皮腫にてGD療法217日目の患者 患者は薬カレンダーにて内服自己管理中であった。また眠前にゾルピデム＋ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC2B6F93727F38F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D11EBED4D9AC130
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急ＥＲＣＰが施行された。クリニカルパス使用されていたが、前勤務者より「ＥＲＣＰ後の2時間後採血不要、点滴流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F53BF47902CB89B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸膜炎にてトロッカーカテーテルをその日挿入予定の患者。掲示板にＤｒから「処置前にアドナの点滴の準備をお願いしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9641A56DFD622241
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方日に定期薬へ臨時薬を付けていくことになっているが、定期以前に処方されていた臨時薬（皮膚科／精神科）がセ...
▲
page
top