事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B8DDB917B711FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交通外傷にて緊急ＴＡＥ施行後１日目の患者。ＤＯＢ４ｍＬ／ｈ、ニトログリセリン１ｍＬ／ｈ、Ｖｏｌ負荷にて血圧コン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F30E2B440BE3827
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で人工呼吸器管理中の患者。患者はエラスポール３００ｍｇ＋５％ブドウ糖１００ｍＬを２４時間で投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F6C78C514D5490
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣより５ーＦＵ持続投与していた。接続部より液漏れがあり患者の皮膚や布団などに付着。片付けようとした看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF5A2B7D814FA3C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回化学療法で、１７：３０〜フルオロウラシル注（５ＦＵ）の２４時間投与を行った。輸液本体に５ＦＵ量を足して、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DF1F3CEB71552C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵尾部癌でアブラキサンとゲムシタビンの投与をしていた。総量30mLのアブラキサンを30分かけて投与予定で、ドリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE6BF5064A0D90C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCF1C3855DC9224
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は錠剤分包機により分包された５種類の薬剤の朝・昼・夕食後１４日分を監査し、病棟へ搬送された。後日、病棟看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F17165D07B94B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師の休憩直前にニコランジルが終了アラームが鳴り、交換した。交換終了時、三活の向きを確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H712D226F96AE18C7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルニエ症候群で入院中。９／２０日中より血圧６０台ｍｍＨｇとショック状態となり、ノルアドリナリン５ｍｇ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H731C01DE37A5249D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔準備において、シリンジポンプにエスラックスをつなぐべきところをネオシネジンをつないでいた。上級医がエスラッ...
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