事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C526EF61CCAEDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB45D35D2F2B6FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力時、持参のミカルディス錠40mg 1日1回 1錠 眠前のところを朝食後と誤って用法を入力し、1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0631DF6C1648C4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン内服中の患者が9/11胸腔鏡処置のためヘパリン化していた。 10/6 9時‐22時ソルデム3A50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F6EAFBAB26C6D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/17 内服薬看護師管理にて与薬中 配薬袋内に10時分球形吸着炭細粒分包2Pが残っていた。鑑別書を確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CACA1B62B1DDFE7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に患者より「痛い止めをください」とナースコールあり。深夜勤務の看護師と指示簿を確認する。夜間ジクロフェナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1030714C5AF924A6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B1EC54C65EAB43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術により転棟された患者。ブロチゾラムの残数が8.5錠であることを確認した。その際、シートの中に0.5錠分があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C420C2DFB2B603
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソンNa静注用1gと生食50mLの点滴終了時に抗生剤のアンプルが溶解できてないことに気づく。日直医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F83A28FA4EF5DB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月28日昼、コデインリン酸塩錠、タンナルビンを内服させ忘れた。 9月27日夕よりコデインリン酸塩錠、タンナル...