事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F5CE4782059BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F133A8D6EE7A14A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方を隔日処方でオーダーした。その際に21日間隔日投与とするため、11日分の処方をオーダーした。 オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18BCDB62D33326E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖・意識障害で入院中の患者 指示にて1日2回血糖測定を行っていた。10/2夕の血糖値が61mg/dlと低血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19233FE174953BEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入室が立て込んでいて慌ただしかった。21時過ぎに22時切り替えの点滴準備をしなければと焦っていた。9名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4E3214E31FEFC4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日のコーディネーターが内服開始日7/31至急処方のレボフロキサシン・ウブレチド朝食後内服の指示をパソコンで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7A058A631C5FC7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後プレドニン30mgを隔日投与するため、内服日数分の処方をオーダーしたが、隔日投与で処方すると実日数が半分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF1F879DE0EA334
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸がんの術後、吻合不全の疑いで再度手術となった患者。翌日の夜勤において注射箋のクレキサンが中止になっており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFD15F4978659F1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2016年9月20日、進行大腸癌の患者にベクティビックス+FOLFOX療法予定であった。採血上、マグネシウム1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22AA5DE6CCA1AA81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥するため、内服薬を一時中断していた患者。5/11よりマーゲンチューブ挿入にて1部内服再開始となっていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C3AE0CDA2EA175
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い