事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC0544CE8DF79B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E648283FE1F79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2より持参薬のテネリオ20mg再開の指示が共通コメントに書かれていた。 ☆印の医師指示がなく見落とした。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0556C21D4A6F19EA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ACD8A35ED3E530
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療のある日、朝・夕にTSー1内服の指示。○月11日の朝投与したが、休日である事に気がつかなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF46B54899AE2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部胆管癌、認知力、判断力低下認めない59歳の患者。関節痛に対して膠原病内科からステロイドが処方されていた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AD69ACD5280F2C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術当日、執刀後4時間に投与指示のあった抗菌剤点滴を帰室後4時間に投与した。次の勤務者から処方箋の指示内容を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A(500) 200mL/h点滴中、次回分から60mL/hに流量減量の指示あり。4:30点滴更新後輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9EDED213DDC15C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾールの投与時、1時間で100mLを落とす計算をし、3秒に2滴の計算をしたが、実際に調整すると、1秒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CEFF5057DAF21
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、ビソノテープの貼り替えの際に、患者掲示板に背部に貼るように指示が出ており、その通りに交換しようとしたが、...