事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件

1/7
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030F222A9D3F6328
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
イリノテカン+シスプラチン療法施行日であり、看護師同士でダブルチェック後ラベルに投与順に番号を大きく記載した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B8DDB917B711FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
交通外傷にて緊急TAE施行後1日目の患者。DOB4mL/h、ニトログリセリン1mL/h、Vol負荷にて血圧コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F1C9639CABDFDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤(オプジーボ)200mLを生食100mLに混注してから、袋にパックして外来へ配達するはずのものを、薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0B8477854D93B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDAのかけ忘れにより中止になった点滴を実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CACA1B62B1DDFE7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に患者より「痛い止めをください」とナースコールあり。深夜勤務の看護師と指示簿を確認する。夜間ジクロフェナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAD9641AAD23D06
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼食前の内服薬を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CEBD60947F90A6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症で入院中の患者。10/22よりグリメピリド錠0.5mgが1錠から2錠へ増量の指示があった。深夜帯から日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DC6E2F86D1DCCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
MA療法中。メソトレキセート終了後12時間で投与するロイコボリンを、投与時間を勘違いしてメソトレキセートが終了...