事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD6BED2FDFE9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で9月2日にTEVAR施行されている患者。4日にICUより一般病棟に転棟している。ICU退室後よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5F83AC8C37807
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬の殻確認を行ったところ、朝食後のみ内服しているアテレックの殻が入っている。これまでは全ての薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03518CD2E7F809A7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を食事介助の際に補助員に内服依頼をおこなったが、アジルバのみ手からベッドに落ちたところが確認できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF46B54899AE2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部胆管癌、認知力、判断力低下認めない59歳の患者。関節痛に対して膠原病内科からステロイドが処方されていた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067AB02B7B384282
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然分娩後のクリニカルパスでは産後1日目でケイツーシロップ内服、帝王切開児入院クリニカルパスでは、出生した日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067E6F25BF440285
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチ治療のため9月20日にレミケード投与予定であったが、発熱があったため主治医に報告しその日は中止とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DCB1723FFA9D1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20mL/hの持続点滴実施中である。15:30頃出棟から帰室した際に、ソルデム3A・ガスター・メトプロクラミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0918DC9C35091E19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:00 点滴の残量が150mLであることを確認。逆血なくシリンジで吸引し、逆血確認。再度速度合わせて投与する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09649E249BC125B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナベルビン投与に18分かかったことにより皮膚障害が出現し治療を要した。 呼吸器内科、ナベルビン治療を実施。左手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A45D9D4DE00608C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR後の患者。本日造影CT施行。 PDA認証及び看護師間ダブルチェックを行わず点滴台に置いてあった500m...