事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077A9EE579699E90
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／30夕食後のピタバスタチン1錠落としてしまい、8／1夕食後分から内服したと7／31朝申し送りを受ける。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA897DBC161DD9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房粗動の患者に生食500mLで静脈ルートキープ後、アミサリン2Aを静脈注射するつもりであったが、当事者が入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1983A1873CF7897D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢９日 火曜日であったが朝のダブルチェック時にケイツーＮの指示が指示簿に入っていないためそのまま気付かず投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26DF16369EAC4D92
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン0．5mgを隔日で内服している患者に、10／3．4と連日投与してしまった。当病棟では薬剤師が前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28579DFBB77EA11C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科Dr．より ファモチジン20mgＤ錠（ガスターGE）とランソプラゾール15mgＯＤ錠（タケプロンGE）を内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB6CB4B6362E09A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚動脈狭窄症に対し、5月11日に内頚動脈内膜剥離術施行され術後1日目の患者。検査の為、本日は朝・昼・夕の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E17D54EE658676
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤師より処方箋の薬をつけた日付の記載を確認すると、８月１日夕分（ニコランジル）が重複しているようだ。また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A2BE3899CB133C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／2215時頃、持参薬の鑑別をしようとするもお薬手帳、薬袋の一部が無い状態であった。その際看護師よりお薬手帳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381DCDE3FFCEECE7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月２６日ＰＴＸ＋Ｔｒａ１０コース目治療時、パクリタキセル投与時に約半量投与した時点で滴下不良あり。逆血あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE161B4773506A6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
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