事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144BF1BD759289B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・硬膜外カテ-テルから麻薬が漏れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AE72129AD65E60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸管出血で入院、持続点滴中の患者。6:00‐14:00投与の点滴内容はソルデム3A500mLであったが実際に投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D6FA5557072CB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌でマイルズ術施行後4日目の患者。 末梢より18時‐翌日2時まででソリタT(4)500mL ノボリンR4単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A9EE579699E90
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/30夕食後のピタバスタチン1錠落としてしまい、8/1夕食後分から内服したと7/31朝申し送りを受ける。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0918DC9C35091E19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:00 点滴の残量が150mLであることを確認。逆血なくシリンジで吸引し、逆血確認。再度速度合わせて投与する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A790B6372C02E1D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A(500) 200mL/h点滴中、次回分から60mL/hに流量減量の指示あり。4:30点滴更新後輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD336833E040208
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者は傾眠傾向で意識レベル2-20、経管栄養を3回/日実施していた。発語は無いが、看護師の声掛けに対し時々...