事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32858C0F579EB273
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫の診断で穿頭術後の患者。ヨードアレルギーあり。 慢性腎不全のため透析されており、8/19透析実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49DC7E91BD550A48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジン1500IUのところ、750IUを用意していた。臨床工学技士のダブルチェックで間違って投与することはな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E9DDFF4B9DC198D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿にて透析後に強力ミノファーゲンを投与することを病棟看護師との確認はおこなった。しかし、採血が17本あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B6AF2B441547375
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析2時間目にドロキシパカプセル100mgを2カプセル内服の指示がある患者。そのため、透析2時間目にタイマーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC46518D3D927A76B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加で処方された複数の風邪薬とペレックス顆粒の入った薬袋を透析室に持って来た後、看護師よりペレックス中毒の恐れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6A1EAC2321768D8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前より患者は下肢の筋痙攣予防に透析終了30分前に芍薬甘草湯内服していた。指示コメントにも終了30分前に芍薬甘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDB12A07CD182B3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
月・水・金の透析患者。9/12(月)ミルセラ注入日であり、夕方テンプレートの更新を行ったところ、9/12(月)...