事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B8DDB917B711FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
交通外傷にて緊急TAE施行後1日目の患者。DOB4mL/h、ニトログリセリン1mL/h、Vol負荷にて血圧コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A(500) 200mL/h点滴中、次回分から60mL/hに流量減量の指示あり。4:30点滴更新後輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7F0FAEE0FFAD4C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日透析日であったが、抗生剤を透析前に投与し、投与終わった時に、透析日の場合は透析後ということをおもいだし、医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F30E2B440BE3827
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で人工呼吸器管理中の患者。患者はエラスポール300mg+5%ブドウ糖100mLを24時間で投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H168F5C800F7AEB19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:30血糖測定306mg/dLであり、スライディングシート指示によりヒューマリンR4単位準備すべきところを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16EC7E980E1CC9FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬包への記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1705C1FA6BBC9E81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命の患者Aと患者Bを受け持ちしていた。23時に患者Aのタケプロン投与指示があり、患者Bは0時にタケプロン投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCC215DFC67AD3E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/5、16時(準夜帯)よりサンディミュン50mg(1mL)を生食50mLに溶解し,投与開始していたが,CAP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H200997D5E6084F1C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日昼より食事開始となる。それに伴いインスリンのスケール指示が変更となった。当事者はABGで食前血糖値測定を実...