事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C4022387ABA1F3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
器械出しを担当していた。術中、ベリプラストP1mLを使用する指示を医師からうけたので、外回り看護師からベリプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262422C09E40DA47
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回の入院手術時にメイアクトで嘔吐あり、アレルギー入力がされていた。今回の入院手術時はセファゾリンが指示されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5BDB291A91807
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃腺腫に対し腹腔鏡補助下噴門側胃切除術が予定されていた患者。術後鎮痛目的の硬膜外カテーテル留置時にグルコジンエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45864B953BA21D25
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｙグラフト置換のヘパリン静脈注射から１時間ほどたち、術者がプロタミン静脈注射の指示を出した。が、外回り看護師（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F796A34B207B15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年9月21日17時頃、日勤者と遅出勤務者が麻薬・向精神薬引き継ぎの際、台帳と現品数が合っておらずアルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4813F4F3FAC4AA41
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコールに皮膚過敏症がある患者に動脈路確保にヘキザックアルコールを使用した。 当事者は外回り看護のダブルに急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E630448DEF7442
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局麻下でCVポート抜去を行った。医師から「ミダゾラム2ミリ投与して」と言われた。ミダゾラム2mL／10mg 1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H618DDED16A64AA43
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時10分、手術室入室時、術前補液を手術室に持参した。申し送りの際、補液と注射伝票を確認せず渡した。14時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6424946CB307E4AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2016年9月14日椎弓形成術施行。12時30分頃、手術室にて手術室の看護師とフェンタニルの確認を行った。フェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H721409D2B3CDE9E7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17歳男性、右前十字靱帯再建術施行のため10：58に入室。麻酔科医は、他の手術と並列で麻酔をかけていた。入室後...
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