事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
302件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC0544CE8DF79B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C526EF61CCAEDC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03085E9176AB9ECA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A0CF3E05ECB351
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者には6時間毎（5時、11時、17時、23時）での抗生剤投与の指示が出ていた。朝のラウンド時に抗生剤を投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06778E98775B2F27
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出の看護師が配薬カートにボックスを片付ける時に昼の配薬ボックスに薬が残っているのを発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F1C9639CABDFDA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤（オプジーボ）200mLを生食100mLに混注してから、袋にパックして外来へ配達するはずのものを、薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F58CC2BB4A2337
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発症日不明のMIの患者。２日後診断CAG予定であり、医師の指示もモニター要となっていた。7月2日患者9人を受持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077A9EE579699E90
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／30夕食後のピタバスタチン1錠落としてしまい、8／1夕食後分から内服したと7／31朝申し送りを受ける。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8F5CE4782059BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B060F3C53C69D3F
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
オーダーがきていたが誤って牛乳をつけてしまった。食前に看護師が気がつき電話連絡を受けて取り替えた。
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