事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9D5BDF776AE64
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C80291624852505
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌術後の化学療法中（抗癌剤投与）であり、制吐剤としてイメンドカプセルが７月１日から１セット処方されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446F6A22C7A91B81
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺者と介助者は透析施行条件の確認を行うことが定められている。通常であれば、介助者が透析装置操作後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567F9BD9DB5C4C8D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、穿刺介助に入った看護師が抗凝固薬ワンショット投与を失念した。要因として、イレギュラーでのカリウム採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66300C5C7E1C8D4C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通り血液流量の設定がなされていなかった。開始時のダブルチェック(看護師、技士)も行われず、開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H872DC2C6DE69F8FC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時の抗凝固薬シリンジを設置する際に、シリンジが外筒固定部は確実にはまっていたが、シリンジの内筒の押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B95D42AE480D2C7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマログミックス50注に、ヒューマログ注を調剤した。 調剤後、再確認した際、取り違えに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D5F96344C99E614
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
授乳中の患者。胃カメラ前の注射指示箋にブスコパン１A imの指示があったため施行。施行後にカルテを確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92D51814AD87B23E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/30の8時ごろ、当日分の血液製剤処方箋の有無について病棟より問い合わせがあり、薬剤部ですでに受け取っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9D57A211A4D6234
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後透析開始時、血液透析用回路の準備不備のため通常閉塞しているはずの部位が開放されており、患者血液が少量漏れ出...
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