事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008BFDE9AA476990
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B1A89BE347229C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／6に持参薬である「リマプロストアルファデクス錠5μg「サワイ」」を配薬車セットするときに、思い込み、体調不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8F5CE4782059BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB45D35D2F2B6FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力時、持参のミカルディス錠４０ｍｇ １日１回 １錠 眠前のところを朝食後と誤って用法を入力し、１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B251F10F5FF9FFE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟入院患者の他施設の持参薬調査時に、「アダラートCR20mg 2錠/朝食後（透析のない日）について「1錠/朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAFCB45E9687BDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F438164F2ACBC8B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃ザルティア錠5mgを調剤すべきところ、ザイザル錠5mgを誤って調剤した。別の薬剤師が誤りに気づかずに監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D33300AD850DEB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が初日負荷量エフィエント錠5mg・1日1回4錠と維持用量エフィエント錠3.75mg・1日1回1錠処方すべき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1811FE7A94EF11BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠３錠（分３）のところ、酸化マグネシウム細粒３包（分３）で調剤した。鑑査もすり抜け、病棟にて看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21464F2C579228E6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1コース21日間で1日目CDDP+VP-16の投与する。2、3日目はVP-16のみの投与となっている。2日目か...
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