事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272E73C29E31C47C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
膝Xpオーダーの左右間違い。Xp技師からの指摘あり修正。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H409E41D1B25C3AA8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下で気管支鏡を受ける患者と共に、病棟看護師が取り揃え済みの生食20mLとドルミカム10mg2mL1アンプル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432B32E280F81CF5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:25〜12:30頃看護師AがPETの業務に入ろうとしたところ,MRI室より「患者の状態が急変したので見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EF9B82C17F02D70
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
右上肢の撮影依頼で診断名に左母指中手骨骨折と記載があり、以前も左上肢を撮影していた。主治医に確認すると間違えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585EF1A6FAE5B730
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
コロナリーCTのため来院。ビグアナイド系糖尿病薬の休薬について確認し、CT室へ。CT室で再度確認したところ、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FE3FDEA5F3C5D76
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
最初は頭部精密(歯科用)のボタンを押しスカウト撮影をし、位置を修正して取り直しする際にその下にある撮影内容の違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80D5E9A054C1D2F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
吐血のため緊急胃カメラ施行となった。 胃カメラ施行前、抗コリン剤禁忌とされる疾患がないか確認。 「尿の勢いが弱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3CA1DAED9EE6832
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胸部撮影の指示が側面のみであったため、主治医に電話で確認したところ、正面・側面の2方向撮影であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA51067F0C02A7F71
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
冠動脈CT実施に対して画質確保のためHR>70bpmの患者に対しては、ベータ遮断薬・コアベータを取り決めに従い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5A1F70D3355C514
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素、吸引の配管は繋げていたが、酸素の流量状態や吸引状態の確認を行っていなかった。患者は、1時間毎に痰の吸引が...