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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267B96954CFBF38A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H384327CAE450BF8D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル検査中Vfになったため、除細動器を準備した。医師にJを確認し、チャージ後パドルによる除細動を施行した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81D533B78263A5DB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来当直担当時の出来事。AMI(急性心筋梗塞)の患者にグルコース+インスリンを点滴しなかった。この時間帯にAM...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86D2D805C1819A03
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左M1閉塞の左MCA領域の脳梗塞の患者。SCU入室後、7:25にTPA投与し、A1対応であるためカテ準備し7:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H898517676BB8010A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線技師、看護師が検査の準備をしていた際に医師が血管撮影装置を移動させ、血管撮影装置の干渉範囲内に点滴棒があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C43A260854CE1B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査で動脈圧のモニタリングをする必要があり、血管撮影室には動脈圧のモニタリングの出来るモニターが不足していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6155443E0A3535B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にて緊急カテーテル検査施行。回旋枝の閉塞病変にカテーテル治療を開始。手技中にカテーテル交換デバイス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE36BFF160A339EB0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径からカテーテルを挿入する際に頚部用のカテーテルを誤って出してしまった。 開封後すぐに指導者が間違いに気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE66AAC3947F046F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日CAG予定の患者。検査途中でFFRの検査が追加になった。アデホスの薬剤を使用すると医師より口頭指示がでた。...