事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054A3AAF4934DD19
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟にてポータブル脳波検査を行った際、周辺のチューブ類に対する配慮が不足しており、検査後片付けの際電源コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B8DDB917B711FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交通外傷にて緊急ＴＡＥ施行後１日目の患者。ＤＯＢ４ｍＬ／ｈ、ニトログリセリン１ｍＬ／ｈ、Ｖｏｌ負荷にて血圧コン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07020D7F4CE5F9E9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2016/6/22、血管確保困難にて温枕を使用する際にタオルではなくガーゼで覆い患児の左肘部に当て5分程度経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A（500） 200mL／h点滴中、次回分から60mL／hに流量減量の指示あり。4：30点滴更新後輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7F0FAEE0FFAD4C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日透析日であったが、抗生剤を透析前に投与し、投与終わった時に、透析日の場合は透析後ということをおもいだし、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E851BF60BAE6BBC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F30E2B440BE3827
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で人工呼吸器管理中の患者。患者はエラスポール３００ｍｇ＋５％ブドウ糖１００ｍＬを２４時間で投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10495FAB28072A5A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は喘息発作でCO2ナルコーシスとなり挿管管理されていたが、発汗著明、体動増加し呼吸器管理が困難となったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13289353F63FBA83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センシング感度が20mAに設定されていて正しくセンシングされなくなってしまった。自己脈が出ていてもそれが感知さ...
▲
page
top