事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6F998DC3E9FA1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は10月18日のPLIFに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063226D689F5A632
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C549BB746BDCC4
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
緊急CHSOPE入室時、同意書を確認したところ、術式に左右未記入であった。その場で、主治医に報告、記入してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F3BE10D8C05E39
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAB73605ED0F3D3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での腹腔鏡手術中に持針器を使用し臍部を閉腹していた際に、医師から「針が持ちにくい」と指摘があり、持針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC127D6A54D4DE1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
手術直前の準備の際、1%キシロカインEをシリンジで吸引したところ異物(ゴム栓)が混入している事に気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1163246D44D32B29
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りについていた。執刀前に術野から下りてきたエンドパスサージャリープローブのチューブを1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C4022387ABA1F3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
器械出しを担当していた。術中、ベリプラストP1mLを使用する指示を医師からうけたので、外回り看護師からベリプラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147A5D36F41CFC18
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カルテ上にはラテックスアレルギーはないと記入されており、アレルギーなしで器械展開、部屋準備をしていた。だが、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155A94C1CC5D3039
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の前日に業者器械を確認し、準夜勤務者に滅菌依頼をした。当日、ロッドカッターを手術で使用するため術野に出した...