事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/13
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013EF09C90CFC4F9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040455CCEFEBEB28
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は膵体部癌にて消化器外科で手術を施行後、補助化学療法のため、外来でTS-1の内服を開始していた。開始時は1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06469558BCBD446C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
化学療法のプロトコルにおいて、必要のない髄液検査、髄注処置を行った。プロトコルの確認不足により処置を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0760F1AD450BE815
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者看護師は、患者の入院時の身長体重測定が業務上できず、翌日することを伝えると、最近測定したと言われ、その値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE561E59C04C66F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフューザーポンプ（動脈注射用ポンプ）を使用して肝細胞癌に対する抗癌剤治療が行われていた。薬剤は５-FU注と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F71B77B75D39A2D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月４日フリー番で、当日分の点滴の確認をするとき、ケースに入っているバイアルを確認しようと持ったところ、手がす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121D6E49D24B9EA3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／18服用開始の持参薬を薬剤師2名で調剤・監査し、病棟へ上がる。 9／24の17時ごろ眠前のノバミンだけがな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146C96BBABDF7F80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝たきり脱水で当日入院の患者。9／23 22：00からソリタＴ（１）号輸液《５００mL》 2 瓶投与の指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FA5610FC3E88DE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣重責で入院していた患者。18：00、6：00にホストイン投与しており内服薬に切り替わると予想できなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1850018C71D93E32
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
▲
page
top