事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00041ECB539DB2B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SSSにて入院。本日11時にHCUより転入。昼食後薬準備しPCを持って患者の元で内服薬確認し内服させたがオパル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00589EC912EA1C59
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後10時間以上経過した患者に清拭を行った際、下肢を拭くためにIPCの電源を切り外した。清拭後、下肢にIPCを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088E47414D3F2DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析導入目的にて入院しており、今後は独居にて自己管理していく予定の方。軽度認知症あり。そのため、9/9夕方〜内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD6BED2FDFE9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で9月2日にTEVAR施行されている患者。4日にICUより一般病棟に転棟している。ICU退室後よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC6D5658DEB50A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DECC66AFFCE57A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院処方薬を確認せずに渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01022213C6910D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石で入院中の患者。見当意識障害あり、内服は看護師管理であった。転院当日、定期処方より1日分のみ抜き取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016692505D3F1E35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬とホクナリンテープの内容と服用方法、数量を家族と一緒に確認し、説明して手渡した。ホクナリンテープ0.5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0173C05C2100E306
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師による持参薬返却間違い。退院日翌日、患者が自分のものではなかったと返却に訪れて発覚。薬剤部では持参薬を預...