事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CE160ECBF5E0D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/18 10：35血糖コントロールを内分泌科管理している患者の経管栄養が増量になったが、内分泌科医師へ報告す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE4AB3383B71432
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時からのソルデム3A内にHuR点注の指示あり実施。9時45分輸液ポンプで投与されていないことに気づきポンプセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448A4A28C0A7C424
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○／２、患者は自宅でＣＰＡとなり救急搬送された患者。来院時心拍再開し、検査結果よりＳＡＨと診断され救急救命セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F17165D07B94B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師の休憩直前にニコランジルが終了アラームが鳴り、交換した。交換終了時、三活の向きを確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF077064A1BED9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯が処方されていたところ、赤色の漢方薬と思い込み、誤って十全大補湯を調剤してしまった。病棟で2回、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E3F12B0ABB259DE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／12 15：04に泌尿器科より患者のエピルビシンを薬剤予約システムにより予約を受ける。 9／15 9時頃、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CFAFA6045E3C99F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○／２ １９：４５〜低体温療法開始。ＭＥが来てくれ、看護師と一緒にパッドを装着した。胸部のパッドは浮きやすく貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1C2E4D8D3CA44E7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中。吸痰後に３ブレス対応中。ＰＳＶ８→２０＋ＰＥＥＰ６＝２６にて３ブレス施行。３ブレス施行後に設定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0C46CE50CE33D75
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で午前11時入院予定の患者に対して午前9時にハンプ注射用１０００μｇ２瓶＋注射用水10mL＋5％大塚糖液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4A9B8F388343B81
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法のレジメンが入力されると薬局にて化学療法チェックシートが出力される。そのチェックシートの内容を確認した...
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