事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054A3AAF4934DD19
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟にてポータブル脳波検査を行った際、周辺のチューブ類に対する配慮が不足しており、検査後片付けの際電源コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08678460213E875F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後当日、血栓予防のためにフットポンプを装着した。15時のラウンド時にフットポンプの電源を切り、足にト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983779F07167D91
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118782A22FCAD5B4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155A94C1CC5D3039
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の前日に業者器械を確認し、準夜勤務者に滅菌依頼をした。当日、ロッドカッターを手術で使用するため術野に出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261DF6E785CF40A1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：30の沐浴時のみ、酸素を外して良いと指示有り、チューブ・流量確認しカニュラ外す。沐浴終了し15時に酸素再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A7FACA37A79518
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月3日の１時頃モニターを監視していた所、患者の心電図画面がない事を発見する。 病態などを考慮すると、モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340E2574A7BBA1AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳梗塞の患者。呼吸器使用中に「呼気カセットテクニカルエラー」アラームが鳴る。 患者、呼吸器には異常はなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4244C0C5A97B6CF0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時ACT更新を看護師サイドで実施。ルート交換行いCADDポンプ使用開始ボタン押してスタートさせた。その後す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446F6A22C7A91B81
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺者と介助者は透析施行条件の確認を行うことが定められている。通常であれば、介助者が透析装置操作後...
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