事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2DF630EA7B768D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの準備を看護補助員に依頼した。 スコープを置く台の上に、大腸検査用スコープと胃カメラ用のスコープが置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2A08033C47793C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡大胸腺摘出術の術後1日目であり、胸腔ドレナージ中である。バイタルサイン測定時、ドレーン挿入部位・位置の観察、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66300C5C7E1C8D4C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通り血液流量の設定がなされていなかった。開始時のダブルチェック(看護師、技士)も行われず、開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E363F083CDD0B7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エルカルチンは、18時から1時間で投与の指示が出ていた。2人で確認し接続し開始した。シリンジポンプは電源ケーブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H872DC2C6DE69F8FC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時の抗凝固薬シリンジを設置する際に、シリンジが外筒固定部は確実にはまっていたが、シリンジの内筒の押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89A1E6D5C8F806BA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡大胸腺摘出術の外回りを担当した。トロッカーカテーテルとＪＶＡＣドレーンを挿入し専用コネクタが必要となり手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9385EB1CA5883719
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の交換日であったが、急遽、抜管予定となった。１１時に呼吸器、挿管チューブの抜管となりＮ?ＣＰＡＰ装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H962F100CF7FCC404
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スロンノンを投与していた輸液ポンプをＭＲＩに呼ばれたため、取り外した際クレンメを全開のままにしていたため、残り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD9ACFEA79A9F73D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腺腫瘍摘出術後1日目であり、胸腔ドレーン留置中であった。胸腔ドレーンの排液・性状の観察は行っていたが、蒸留水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0BF37543CB7A165
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引装置接続チューブからウォーターシール部分に注射用水を注入していないままチェストドレーンの検体採取部を胸腔ド...
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