事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1866281DBC1C8946
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の透析が始まり、午後の患者に使用する物品を準備していたところ、血液浄化治療に使用する物品が欠品している事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B9A44F75F9DE57C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸部大動脈瘤の症例であり、今回血管内治療目的に入院。外来時に胸部大動脈瘤の造影CTを施行して、患者の血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432B32E280F81CF5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:25〜12:30頃看護師AがPETの業務に入ろうとしたところ,MRI室より「患者の状態が急変したので見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EF0DC5E8CA9A31B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シャント造設術目的で、8/29他院より当院循環器病棟に転院された。8/29‐週3回透析室で透析療法施行中。9/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ED165D7F08EF21D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はTHAの器械出しをしていた。 業者器械以外の術前準備が完了し、器械カウントしている際にセメント付着器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H905E5EE8A4DF6F4E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のモニター装着指示あり,看護師Aと看護師Bで17時頃にモニターの入床確認をおこなったがすぐに装着出来ずにい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C43A260854CE1B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査で動脈圧のモニタリングをする必要があり、血管撮影室には動脈圧のモニタリングの出来るモニターが不足していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB38AD2FC9061F5F7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当直時のルーチン業務として、血液浄化センターでプライミングを行っていた。このとき、ICUから緊急性の高い業務で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE36BFF160A339EB0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径からカテーテルを挿入する際に頚部用のカテーテルを誤って出してしまった。 開封後すぐに指導者が間違いに気づい...