事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5BF9314634D1F7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:45 他看護師より、ナースコールが鳴らないと詰め所に来ていると連絡あり。他看護師にて確認すると、離床セン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68CBE2130158C7E9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械準備業務(以下CHとする)担当者は、前日に口蓋裂コンテナの振り分けを行った。その日、口蓋裂手術は2件あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69F792E09411B268
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析供給装置液置換時に患者監視装置のカプラを上げたため、患者監視装置の装置準備(自己診断工程)中断。アラーム発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D5C669E1CEE6619
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPE室の体重記載が9kgになっていたため、呼吸器は小児用回路でICUに設置されていた。ベッド作成は自ら行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB79CAC61EE89641
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科クリッピング手術前の器械カウントの際にシングルカウントを行ったが、器械のネジ・固定具・不具合そのようなチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4B010DC2C751F41
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1075CC894D537B9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7DA893886541B15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口蓋裂手術施行時、器械出し看護師は口蓋裂のコンテナの確認を行った。その際に手術に必要な物品をコンテナから出しな...