事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6F998DC3E9FA1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は１０月１８日のＰＬＩＦに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E851BF60BAE6BBC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318454BE03FF5CCB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月１６日１１時半頃、サプライより、歯科バー（研磨用）の欠損があると報告受ける。断面がほんのわずか欠損が発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B83D2918FBB2331
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の器械台を展開していた。シャーレパックをあけて器械台に移動した。一番上に載っていたオイフ小を外した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A663AAEC29A7246
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／4RSTラウンドにて、NPPV使用中の患者を訪室した。その際、加温加湿器チャンバー内が空焚きになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AC683CA6DF47CDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の血圧測定が実施できていなかった。 帝王切開後の患者の血圧測定を帰室後インターバルにて自動測定にしていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C58C8517253D896
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりオンコールの臨床工学技士へ呼吸器の使用依頼があった。緊急症例であったためME機器貸出室にある呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BE7598C83168F34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６時にＣＨＤの積算をクリアすることをフォローの看護師に指摘されるまで忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H808CE06AFE1158BA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／22 17：10夜勤で使用する新生児用体温計・ストップウォッチ・聴診器をとりに新生児室に入った。通常新生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8405D24CE56EB056
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPの指示画面上の呼吸器設定変更指示は日勤帯で変更してくれているものだと思い込んでいたため、18:00の定期...
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