事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144BF1BD759289B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・硬膜外カテ-テルから麻薬が漏れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0760F1AD450BE815
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者看護師は、患者の入院時の身長体重測定が業務上できず、翌日することを伝えると、最近測定したと言われ、その値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EB9BF2C90821D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/28の朝、空袋チェックを行った際、鉄剤の内服がされていなかったため、声掛け行う。同時に残薬数を確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF436CDED7A5516
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法実施終了時に抜針しようとすると、刺入針と点滴ラインの接続部より液だれがあった。抗がん剤の接続時にラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCABA22102AF8B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フェントステープに日付を書き忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1022967F9E1BC0D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/29の日勤帯で7/30からの定期内服のオーダーがあり、内服薬が薬剤部より病棟に届いた。「アーチスト中止」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113BC36B3AF4DCBA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
IPAHの患者。内服は自己管理されていた。4/10より内服がオプスミット10mgからトラクリア250mgへ内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B7706153D67D63
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬問診表が未スキャンであることを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18045CCBC528A331
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院手続きに来られた患者、家族に内服薬を返却したが、当日まで飲んでいた薬を返却しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCC215DFC67AD3E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/5、16時(準夜帯)よりサンディミュン50mg(1mL)を生食50mLに溶解し,投与開始していたが,CAP...