事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016692505D3F1E35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬とホクナリンテープの内容と服用方法、数量を家族と一緒に確認し、説明して手渡した。ホクナリンテープ0.5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0423592BF9DFB269
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に、ベッドサイドにノイトロピン4単位1錠が落ちているのを発見した。処方は朝夕に2錠ずつ内服する指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A483DEC27CA2F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全増悪患者。ADLは室内手引き歩行可能、飲水はとろみ付きを使用し家族の食事介助にて摂取していた。5月1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFDA1A5C8577DDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートが抜けかかっていて、過少投与になっていた可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED60F5DAC70AFD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環保持のために生食を投与されている患者。生食を60mL/Hで投与していた。 18時にアミカシンの投与あり。あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120A5E3FC1B8FF17
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ジェニナック1回2錠内服のところ、1錠しか投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D4EE38B6038B7E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
受持ち看護師がストロメクトールを眠前に1回3錠のところを1錠だと思い込み、患者に説明し自己管理とした。そのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BFEE4C10E594845
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月7日、9月8日夕食後1回2錠で処方されているワーファリンが9月9日に2錠余っているのを発見する。詳細は9月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2012FD2DA9A25761
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に、ベッド上にパリエット1錠が落ちているのを発見した。処方は朝食後に1錠内服する指示である。本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B3122163E5922A4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時分のミラクリット+生食100mL半量入ってクランプされた状態で次勤務者にて発見された