事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00041ECB539DB2B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SSSにて入院。本日11時にHCUより転入。昼食後薬準備しPCを持って患者の元で内服薬確認し内服させたがオパル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD6BED2FDFE9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で9月2日にTEVAR施行されている患者。4日にICUより一般病棟に転棟している。ICU退室後よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5F83AC8C37807
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬の殻確認を行ったところ、朝食後のみ内服しているアテレックの殻が入っている。これまでは全ての薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F0654F57C0E579
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリキュース過剰与薬の件について。持参薬使用の入院当日の患者。夕食後の一包化は4錠であったが、実施入力欄上は5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E01DAE1193EAE7C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・不穏時のレスキューを誤って使用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A9925AF6FA973B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道アカラシアで入院中の60歳の患者。 イントラリポス10%250mLを50mL/hr.で10時から15時まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122D32A15B54E554
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレストールが今日の内服分でなくなったと報告あり。処方を確認すると、翌日分まであるはずであり、過剰に内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E603DFE2CC4812
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療後より、タケプロンOD15mg1錠朝食後と、カロナール300mg3錠分3毎食後の内服が開始された。新規薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25707CD0A4D2964B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝8時の内服後8:25に実施入力の際にカンデサルタン0.3mgが2包あることに気付く。すぐに主治医に報告し1時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A71E4D7C95A8F0E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・1日2回までという指示のリスペリドン内用液を3回投与してしまった。