事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC6D5658DEB50A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FC6F6F4C473685
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左MCAの瘤あり,今回検査目的で入院される。朝の内服に錠剤とドライシロップがあった。錠剤内服を確認後、ドライシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03518CD2E7F809A7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を食事介助の際に補助員に内服依頼をおこなったが、アジルバのみ手からベッドに落ちたところが確認できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A0CF3E05ECB351
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には6時間毎(5時、11時、17時、23時)での抗生剤投与の指示が出ていた。朝のラウンド時に抗生剤を投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041DF54EF62158D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15夕食後の内服確認のために訪室した際に、明日より処方変更になるため残薬の確認行うと、本日で全て無くなるは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065C918FAFC9EC79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に鉄剤を内服中(自己管理)の患者。準夜帯に鉄剤に関して患者と話をしていた。患者が入眠されてから、何度か訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06778E98775B2F27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出の看護師が配薬カートにボックスを片付ける時に昼の配薬ボックスに薬が残っているのを発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098516E54E1376AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・看護師管理の内服薬(プレドニゾロン)が1回分余っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAD9641AAD23D06
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼食前の内服薬を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F479465B47654BD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝 8:00 麻薬(オキシコドン5mg 1錠、オキシコドン10mg 1錠)を麻薬処方せんで確認し患者の病室へ訪...