事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024DABCD85D6C4AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後からのノイトロジンの投与後にCVC抜去すると指示あり。ノイトロジンは皮下注射であると思い込んでいた。CVC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2086F23B50D67347
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
甲状腺機能低下症合併の帝王切開後の患者に中止となった薬を内服させた。 内科医師の指示簿、医師記録に記載があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262A17E892BA7EFB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVEで、抗生剤2剤投与中の患者。本日歯科受診されており、夕方よりハチアズレが開始となっていた。ロング担当は薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C760F01216F4F89
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
パクリタキセル投与時に輸液ルートにフィルターをつけていないことが発覚した。フィルター付の輸液ルートに交換し投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE4AB3383B71432
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時からのソルデム3A内にHuR点注の指示あり実施。9時45分輸液ポンプで投与されていないことに気づきポンプセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD3BCE5A688816E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB投与中の患者。4/30DOB0.8mL/h(0.6γ)へテーパリング指示あり。その際流量が少ない為、5%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C08AEEC4B8401AD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体にソルデム3A、側管からヘパリンナトリウムを投与している患者である。12時、アムビゾームを単独投与するはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA281795DA87C0E99
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
掲示板に注意メモとして書いてあったが、カルテの確認や相談をせずに、ソリューゲンとデノシンを同時に投与してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4F572F43DE5BA22
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB77312DAE15C989
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師から、単独で投与している抗生剤の滴下が終了していると報告を受けた。その際にCVであるにも関わらず、ファ...