事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC72025B08E4E4C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドカイン静注するところを薬剤間違いしてアトロピンを静注した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BCB083A514668D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
必要時指示でマイナスバランスかかる場合の輸液負荷の製剤指示はソルアセトであったが、ソルラクトと思い込み担当医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3270F98261DCC543
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴2/3本目ビーフリードの点滴をつながなくてはならなかったが、確認不足により、3/3本目のファモチジンが混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H414A3DC40FB8EACF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月20日より肉眼的血尿が持続していた。既往歴に心房細胞がありエリキュースを内服していた。低カリウム血症もあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43727231DDED774A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬時に別の患者Aの薬を渡してしまった。患者Bの指摘で内服前に気付き謝罪し、患者B本人の内服薬を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A600B5EBEF7E38C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院加療。血圧80台で呼吸状態不良のため、日直医へ状態報告したころ、生食94mL+ノルアドレナリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54636EE72CCAE64F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日から内服再開となり、自己管理可能と判断し、患者にその旨を説明していた。内服確認はケア予定に上がっていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62BC76E14473C659
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H793FCA7F343E8A9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の患者への点滴間違い 手術当日の患者へ点滴交換時にダブルチェックせず交換。 ソルラクトの交換予定をソリタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7D404F9313AD965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00 ポート留置患者の持続点滴ソルデム3A1000mLの指示がソルアセトF1000mLで混注されているこ...