事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DCB1723FFA9D1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20mL/hの持続点滴実施中である。15:30頃出棟から帰室した際に、ソルデム3A・ガスター・メトプロクラミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074364ADA5681660
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患児にソルデム200mLを2時間、側管から生食50mL+ソルメルコート0.5Vを30分の指示があり看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A790B6372C02E1D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169430CE2B7B4503
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中。 生食250mL+ヘパリン5千単位10mLを24時間投与の指示があり、10mL/Hで輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C1F03017B26E60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴が早く滴下されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2805415738FD9760
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時39分末梢点滴ラインの挿入の介助についた。血管内の正しい位置に留置針が入っていることを確認するためにクレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29EA493FF9845299
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月27日0時よりソルデム3A500mLを40mL/hで更新した。右前腕に22Gで末梢ライン確保されていたが腕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D9197C855AD98D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子移乗にてトイレに行かれるため、その際に滴下を確認したところ、指示通りの滴下であり残量も適量であったが、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A2161D61ADA38CC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時更新分の持続点滴を11時30分に更新し、40mL/hに流量を合わせる。自然滴下で管理中。15時30分に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41142F1B3D6B4BA8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はアルコールに弱いので、タキソテールは通常1時間(250mL/H)のところ、2時間(125mL/H)で投与...