事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CACA1B62B1DDFE7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭時に患者より「痛い止めをください」とナースコールあり。深夜勤務の看護師と指示簿を確認する。夜間ジクロフェナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C52AADE1D475C5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月５日朝食前服用のクレメジン１袋内服介助時、２包配薬されていた。２袋服用時、不安に思うも、確認する事なく、服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C4AD99830DE8CB3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示コメントには「院内」と指示があったため退院時処方に入院時処方をかぶせて内服するものだと思いこみ分薬した。ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3911CAD9565BBCAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はプレドニン5mgを2錠、合計10mgを朝に内服していた。内服薬は看護師管理であった。しかし、内服薬の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6748D4FBB3433A32
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院している患者であり、ベッド上安静であった。 １６時に胸部の貼付薬の交換があった。 古い貼付薬３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82782E91CAF6CFDF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため中止していたチクロピジン塩酸塩錠100ｍｇ1錠を10月26日から朝食後に内服再開していた。10月30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83AB72590B77D4CC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に詰所に来て朝食後の薬と夕食後の薬を間違えて飲んだと伝えてきた。1日BOXを確認すると朝食後の薬がなくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F882FE58E50113
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿毒症疑いで入院していた患者。 ７／４〜持参の内服が開始となったため薬剤科で分封され看護師管理Ｉで管理を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA39EE28390EA1414
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜で内服薬を自己で管理し、看護師が内服確認をしている患者を担当していた。21時にナースステーションに戻った際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF4ED55351A83C88
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年12月8日13時10分 昼分内服確認のため訪室する。 薬杯に昼分のPTPシート空が入っておらず患者に...
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