事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067E6F25BF440285
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチ治療のため9月20日にレミケード投与予定であったが、発熱があったため主治医に報告しその日は中止とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE981AA0029660E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時から絶食で経過をみていたが、10／29より食事か開始となり、10／30よりタケキャブが内服開始の指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1023622BB89CA94B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝の内服をセットした際に間違って眠前のアレジオンも一緒にセットしていた。朝9時に内服実施時に声だし確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AAA73C3FE9ED575
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日の患者。帰室4時間後に抗生剤の点滴オーダーがあった。朝の情報収集時に確認はしていた。１１：５５帰室。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F365B449AA443D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。腎ドップラーがあったため、延食であったため起床時に先に内服して頂く。検査出棟後、薬剤袋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5EB190964BC419
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌で、多発性脳転移のある患者が頭痛を訴えていた。10：00に転科してきた患者であり、転科前の9：30にア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H374812BC0699EDEB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・8/4夕方から実施予定のノボラピッドフレックスタッチを朝から実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE780F1C4CEF831
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例発生当日、延食の患者であるのに朝食を食べたと思い込み、朝食後指示のレボフロキサシンを患者に与薬した。朝食は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED1369EBC9BDF34
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AS、TAVI後、心不全加療中の患者。4/4夜勤開始時、内服薬の情報収集実施時には過去3日間しか見ておらずボナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A41CAE195E981
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を確認した際に、内服予定であるジフルカンカプセルがないことに気づく。 患者周囲や他の薬袋の中も確...
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