事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22DE5BAF52D74251
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服薬(フロセミド)が未投薬になってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H439AF51526302DD5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に内服していただくアーガメイトゼリーを、配薬し忘れていた。アーガメイトゼリーは、時間薬という思い込みをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B85DDA0E5053E33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ終了3時間後に抗生剤の指示があり、点滴のボックスに入れていた。14時に滴下予定であったが、滴下するのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D1C92337373A7EF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/20 16:00頃当事者が記録を行おうと電子カルテを開いた時に昼食後の内服を患者に渡し忘れていたことに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53566E212A15FB92
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月5日16時ころ、夜勤看護師より昼食後の薬がカートに残っていると指摘あり。9月5日昼食後薬が無投薬となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FEF8CBA08E62E8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は、夜勤帯であった。翌朝の内服を取り出していたところ、当日の朝の内服が残っていた。日付け違いで内服した可能...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67A8727B7969EA6E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月17日に8月18日内服分のK2シロップと8月19日の退院時処方が届いていたが、ToDoが受けられずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B6722CE34347D77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・食後2時間後の投薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EAFCDEE6366EB94
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌扁桃摘出後、ポンタールの処方があった。予め指示受けを行い、安静解除の時間までナース・ステーションの冷所で保管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8975D961448ACAE7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中毎日フェントステープ1mgを16時に貼り換えていた。9月8日に退院予定となり、9月7日に退院処方があった...