事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C526EF61CCAEDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11BCEDB41AD8CB72
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
RFAがあるため抗糖尿病治療薬のルセフィとエクアが検査当日分は中止。前日に患者と確認しながら内服薬を確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2160A6CFBD4F0408
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション治療に付く際には、あらかじめ治療で使用するであろう不整脈薬など10種類の薬品を担当者がナースステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C339D8546FB8843
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃、他看護師より注射薬の確認の依頼があり、他看護師はPC画面の読み上げ、当事者は注射薬の確認をおこなった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6827DE5C292C17E8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30頃、食前薬ドンペリドン確認のため訪室する。患者本人は薬を1錠床頭台に出しており、ベッド上端座位で座っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H731C01DE37A5249D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔準備において、シリンジポンプにエスラックスをつなぐべきところをネオシネジンをつないでいた。上級医がエスラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FAE5B312F33523B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが取りそろえをしていたので、21時30分頃に22時の点滴の混注を行った。薬剤を確認していると、ソルデム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA02C1C4A9870F158
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成28年4月25日脳梗塞で入院。CVポート造設で点滴は24時間キープでフルカリック2号が2本でキープされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56AB71D516D1333
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌にて、NACRT施行後手術予定で入院中の患者。既往に糖尿病あり内分泌代謝科にて加療経過あり。血糖コントロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5B22FECD72556D4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の誤準備 38週2日で胃痛,嘔気,陣発にて来院の患者。 ソルラクト+プリンペラン1Aの指示あり。 看護...