事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19233FE174953BEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入室が立て込んでいて慌ただしかった。21時過ぎに22時切り替えの点滴準備をしなければと焦っていた。9名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37700796815B989B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で薬の確認をした際、カーデックス画面でバクタは月・水・金のみ内服であることを確認した。本日は水曜日で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5189777C88EA9B53
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2016年7月14日、準夜帯で夕食時の内服薬確認中、同日朝食時に服用すべきメトトレキサートが夕食についているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55C01BB21B1F3751
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院し、抗癌剤の点滴治療後、自宅退院にむけて支援している患者。9月9日定期処方作成時、10日から投与開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70095ECDD22F9E1F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺膿症でピシリバクタ点滴を4回/日で投与している。他看護師の担当であったが、21時に他患者の点滴準備をする際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C0D3E5CDBF17646
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時投与予定であった抗生剤があったが、他患者の処置にもついており受け持ち看護師が投与出来ず研修に出席した。研...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6A299922EE00C61
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成28年11月22日15時頃、午後の抗生剤を準備していたところ、1年生看護師の様子を確認しに来られていた先輩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE70389533FEB3EF5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、帝王切開術後1日目であり、術後点滴を持続で投与している。4時、点滴の残量が少なくなったためスタッフ2人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4546048CFC30443
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で処方箋の整理をしたが、きちんと整理出来ていなかった。 準夜勤務者が薬剤を調剤した際にPDAが通らずカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA936FAD7D0FEC82
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者のインスリン伝票を誤って処理してしまった。