事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121D6E49D24B9EA3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／18服用開始の持参薬を薬剤師2名で調剤・監査し、病棟へ上がる。 9／24の17時ごろ眠前のノバミンだけがな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B1EC54C65EAB43
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術により転棟された患者。ブロチゾラムの残数が8.5錠であることを確認した。その際、シートの中に0.5錠分があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293B0B26F5031EAF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固薬服用の情報未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F460426147CE0A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日分の点滴が残っていても翌日の0時には点滴交換をする指示になっていたが、翌日には退院の予定ということが頭にあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330911C0599FD4F8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌、肺・骨転移した患者。放射線療法後、強い副作用出現したが、膵性糖尿病の血糖コントロール目的で転棟となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3977A097F368CC9D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを作成しようと金庫から取り出し、病室前の点滴台にフェンタニルのアンプルが入った箱を取り出した際に床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3488343DAF6994
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RIS上の製剤とキットの選択間違い。過少請求になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415DB277B6CD5667
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈ２８．９／２８経尿道的前立腺切除術目的に入院。入院時に抗血小板薬であるエパデールを内服していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C39D79E1A2BB74
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は人工骨頭置換術術後1日目。クリニカルパス運用されており、パス上でロキソプロフェン60mg（毎食後）が他剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F796A34B207B15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年9月21日17時頃、日勤者と遅出勤務者が麻薬・向精神薬引き継ぎの際、台帳と現品数が合っておらずアルチ...
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