事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1393C23A94D82BAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷処置時に使用するケタラールを処置台で準備している時に起こった事例。トレイにバイアル（ケタラール）を置き、違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3590284ABC5150A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月4日9時50分頃病棟看護師から7／4投与予定の冷所保存薬剤が見当たらないと薬剤科に連絡あり。払出し用冷蔵庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F45DE3D00D9AC6B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日午後当直時間帯、ＫＣＬ注１０ｍＥｑキット「テルモ」が１キット処方されていた。 コメントに共に流すと記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B40C2D951106C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエル細粒 25mg分１ 寝る前 1日分のオーダで、調製量が少量だったため、調剤者が２日分として調製し、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C4FF04F09D53223
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で時間外に入院した患者へ内科医はハンプ2V+生食20mLを1.6mL/hの指示を出す。患者は外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F37BEECE3F7D670
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・院外薬局における服用説明と処方指示の相違が発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCF1C3855DC9224
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は錠剤分包機により分包された５種類の薬剤の朝・昼・夕食後１４日分を監査し、病棟へ搬送された。後日、病棟看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54ACA1EE831D5113
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月１日：口腔外科の院内処方せんを薬剤室で調剤した（15時33分）。薬を院内生が取りに来て、中身（薬袋１：抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5843F0BFA4BDEAF8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時頃、バーチカルにて薬剤搬送する際、搬送先の設定を誤って病棟Ａでは無く病棟Ｂに薬剤を搬送した。翌日7時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6621A10E3E462618
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の患者の未使用のグラニセトロン静注３ｍｇが注射薬トレイに残っていることに調剤者・監査者ともに気付かず、注射薬...
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