事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F3AD3A51049C5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量の間違いによる過剰投与。小細胞がんに対する化学療法を行う際に、シスプラチン+イリノテカン療法を行った。レ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F133A8D6EE7A14A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方を隔日処方でオーダーした。その際に21日間隔日投与とするため、11日分の処方をオーダーした。 オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5B9216B9DFB016
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラニラピッドが増量して投与されていた。症状特になく、心電図、バイタル変化なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2641870112BEFC11
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
Ccr 39の尿路感染症の患者に対し、レボフロキサシン500mg5日分処方したが、Ccr 20?50の患者では...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D41BCB9A3452567
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、胆嚢炎で夜間病棟に入院になった。点滴取りそろえ時に指示がワイスタール1gバック+生食100mLのオーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759F62B965B2A180
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱で受診された患者で、初診医として研修医が診察。急性上気道炎の診断で、メイアクトMS小児用細粒10%180m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D349CCB19D4285F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症あり、メイン輸液(フィジオ)にKCL 20mEq混合注射を指示したが、メイン輸液に2mEqのKが混合し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB73D943BD277AD6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭十二指腸切除を施行。術後低アルブミンと膠質浸透圧上昇のためアルブミンを2日間オーダーした。アルブミン1本x...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB20441EEB3FFE77F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定値:206、患者固定インスリンの他、スライディングスケール用インスリンオーダーあった。 指示書にはスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECE1EC7F34D51BDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド朝昼各10mg、朝20mg(1日トータル40mg)内服している患者。5/16担当医指示で、フロセミド...