事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6F998DC3E9FA1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は１０月１８日のＰＬＩＦに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9D5BDF776AE64
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E851BF60BAE6BBC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163246D44D32B29
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りについていた。執刀前に術野から下りてきたエンドパスサージャリープローブのチューブを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4FE3ED60200944
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の勤務交代時に前勤務者とのダブルチェックを行った際、テンポラリーペースメーカーのペーシングリードと接続部は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E44EA796D43C32F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時半、輸液ポンプの気泡アラームあり訪室すると8時交換予定のソルデム輸液が空になっているところを発見。本日より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21571AD8319A1437
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤骨折にて手術施行患者。手術は予定通り進行し、１２時の段階で器械出し看護師の昼交代に別の看護師が器械出し介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318454BE03FF5CCB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月１６日１１時半頃、サプライより、歯科バー（研磨用）の欠損があると報告受ける。断面がほんのわずか欠損が発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3249CF89892CC7D7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHのため8/2に2回目のBPA施行後の患者。8/5 10時に退院予定であった。夜勤看護師が21時頃のロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3983EC895FBA9788
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブルX線装置のバッテリーが撮影直前に切れ、充電、再起動に15分ほどの時間を要した。そのためX線撮影用のF...
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